Рекуррентные выкидыши

1. Привычное невынашивание
2. Причины
3. Генетические аномалии
4. Структурные изменения в матке
5. Истмико-цервикальная недостаточность
6. Гормональные нарушения
7. Иммунологические причины
8. Инфекционные причины
9. Наследственные тромбофилии
10. Диагностика
11. Лечение
12. Заключение

Факторы риска и профилактика выкидышей

По мировым данным каждая пятая женщина в мире сталкивается с потерей беременности. 

Привычное невынашивание — это патология, при которой у женщины происходит потеря двух и более беременностей в сроке до 21 недели и 6 дней. В Европе и США диагноз выставляет при потере трёх и более беременностей. Внезапное прерывание беременности — уже большой стресс для пары, в то время как повторный выкидыш буквально сбивает с ног. Привычная потеря беременности — глобальная проблема, которая стоит на пути к материнству. 

Причины

Считается, что привычное невынашивание затрагивает около 2% всех пар. Однако ряд причин, из-за которых беременность обрывается, устранимы.

Согласно обновлённым рекомендациям ESHRE от января 2023 года, большую роль в развитии привычного невынашивания играет возраст женщины. Эксперты настоятельно рекомендуют информировать женщин о том, что риск повторных выкидышей минимален в возрасте 20–35 лет, но стремительно растёт после 40 лет.

Генетические аномалии 

Генетические аномалии эмбриона — самая частая причина выкидыша раннего срока и встречается в 70% случаев ранних репродуктивных потерь. Однако считается, что вероятность повторной потери беременности в результате случайно хромосомной аномалии эмбриона низкая. В то же время причиной невынашивания могут стать хромосомные нарушения родителей. Чтобы выявить генетический фактор в развитии привычного невынашивания, партнёрам необходима консультация врача-генетика.

Структурные изменения в матке

Аномалии развития матки непосредственно влияют на рост и развитие малыша. Серьёзные изменения в структуре препятствуют росту матки, адекватному кровоснабжению плаценты.

Патология матки бывает врождённой, которая сформировалась в результате нарушения эмбриогенеза, и приобретённой. 

Врождённые репродуктивные аномалии матки препятствуют физиологическому течению беременности. Около 55% пороков развития матки составляет внутриматочная перегородка. Именно она связана с рекуррентными выкидышами. При данной аномалии форма матки не нарушена, однако в её полости присутствует продольная перегородка. 

Иногда у женщины из мышечной ткани матки формируется миома. Миоматозный узел в зависимости от расположения может деформировать полость матки, усложнять рост растущего органа, нарушать внутриутробное развитие вследствие формирования фетоплацентарной недостаточности.

При Синдроме Ашермана в полости матки формируются синехии — соединительнотканные тяжи, деформирующие полость матки.

С целью лечения привычного невынашивания и коррекции анатомических изменений проводят хирургическое лечение.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН — это болезнь, при которой наблюдается раскрытие внутреннего зева и укорочение шейки матки. Это наиболее частая причина повторяющихся выкидышей во втором триместре. Развитие цервикальной недостаточности обусловлено изменением структуры соединительной ткани, гормональной недостаточностью, предшествующими оперативными вмешательствами. Как правило, женщину не беспокоят боли внизу живота, повышение тонуса матки. Иногда женщина отмечает увеличение количества вагинальных выделений.

Гормональные нарушения

Изменения гормонального фона также могут стать причиной повторных выкидышей. Известно, что болезни щитовидной железы, ожирение, гиперандрогения влияют на вынашивание беременности. 

Иммунологические причины рекуррентных выкидышей 

По данным профессора Радзинского, иммунологический фактор встречается в 80% рекуррентных выкидышей без установленной причины.

Антифосфолипидный синдром — это болезнь, при которой на фоне аутоиммунных процессов происходят тромбозы сосудистого русла, в том числе в плаценте. Определены показатели, указывающие на АФС. 

К лабораторным критериям относят: 

• антикардиолипиновые антитела;

• волчаночный антикоагулянт;

• IgG- или IgM-антитела к β2-гликопротеину I.

Указанные показатели должны быть выявлены дважды в исследованиях, проведённых с интервалом 12 недель.

Среди клинических показателей выделяют:

• повторяющиеся прерывания беременности в сроке до 10 недель;

• наличие тромбозов;

• потеря морфологически нормального плода после 12 недель;

• преждевременные роды в сроке до 34 недель, произошедшие по причине серьёзной плацентарной недостаточности, преэклампсии.

Другой иммунологической причиной повторяющихся выкидышей являются антитела к ХГЧ. Их обнаруживают у четверти женщин с рекуррентными выкидышами.

Установлено, что, циркулируя в организме женщины, антитела к ХГЧ нарушают процессы имплантации и плацентации хориона. 

По данным ESHRE, развитие привычного невынашивания после рождения мальчика может указывать на циркуляцию в крови матери антител к Y-хромосоме. 

Инфекционные причины

Источником инфекции служат острые и хронические воспалительные процессы. Они могут быть локализованы в различных органах женщины. Особого внимания требует изучение хронического эндометрита. Это воспаление эндометрия — ткани, которая выстилает внутреннюю поверхность матки. Причинами развития болезни становятся бактериальные, грибковые и вирусные агенты. 

Наследственные тромбофилии 

Рекуррентные выкидыши часто встречаются у женщин с наследственными тромбофилиями. Патология приводит к развитию тромбозов и нарушению развития и роста плода.

Клинически значимым является полиморфизм генов гемостаза:

• мутация фактора V, Лейденовская мутация;

• дефицит протеинов C и S;

• мутация гена протромбина;

• дефицит антитромбина III.

Диагностика причин

Для понимания причины повторяющихся выкидышей в арсенале врачей есть инструментальные и лабораторные исследования.

Анатомические изменения диагностируют с помощью ультразвукового исследования в 2D и 3D проекциях. Для уточнения диагноза применяют МРТ. Для визуализации полости матки проводят гистероскопию. С целью исключения хронического эндометрита выполняют аспирационная биопсия с последующим гистохимическим исследованием эндометрия.

В списке лабораторных исследований на первом месте стоит АФС. При рекуррентных выкидышах проверяют: 

• полиморфизм генов гемостаза;

• гормональный профиль женщины;

• кариотипирование супругов;

• гормоны щитовидной железы;

• изучение микробиоты влагалища.

Отметим, что исследования причин рекуррентных выкидышей проводятся во всём мире. Некоторые методы обследования подвергаются сомнению, их эффективность ещё предстоит доказать.

Лечение

В рекомендациях ESHRE, выпущенных в январе 2023 года, с целью лечения привычного невынашивания прописаны доказанные методы и методы, требующие дальнейшего изучения.

Достоверно снижает вероятность повторной потери нормализация веса, отказ от вредных привычек.

При АФС рекомендовано ежедневное употребление аспирина. При наступлении беременности назначают инъекции низкомолекулярных гепаринов. 

Доказано, что назначение вагинальных форм прогестерона улучшает прогнозы пролонгирования беременности.

Также при ИЦН рекомендовано наложение шва на шейку матки.

Важным аспектом подготовки к беременности после рекуррентных выкидышей является консультация психолога. Постоянный стресс и переживания негативно сказываются на вынашивании ребёнка. В этом вопросе помощь специалистов является неоценимой.

Заключение

Далеко не все причины привычного невынашивания установлены. Продолжается активное изучение новых методов лечения для преодоления рекуррентных потерь. Специалисты EVACLINIC IVF идут в ногу со временем и используют новейшие рекомендации мировых гайдлайнов, чтобы помочь Вашей мечте осуществиться.