Невынашивание беременности и АФС

Невынашивание беременности: роль антифосфолипидного синдрома и методы лечения

Проблема потери желанной беременности актуальна в детородном возрасте, как и бесплодие, и составляет 16-20%.

Среди причин, основные две - хромосомные аномалии у эмбриона и антифосфолипидный синдром

У 3-5% супружеских пар с привычным невынашиванием один из партнёров имеет хромосомные  перестройки,  при этом у женщин они встречаются в два раза чаще, чем у мужчин.  Обычно носители сбалансированных транслокаций или инверсий здоровы, а более половины их половых клеток и эмбрионов имеют нарушенный несбалансированный хромосомный набор. В большинстве случаев потери беременности до 6 недель возникают вследствие хромосомных аномалий у зародыша.

Второй доказанной причиной привычного невынашивания  беременности является антифосфолипидный синдром (АФС).

Это высокий риск, т.к. 22% женщин с АФС имеет в анамнезе тромбоз, 6,9% - тромбоз мозговых сосудов.

АФС- скрининг

Приняты клинические показания для выявления АФС при потере или патологии беременности:

1. Одна или более необъяснимая антенатальная гибель морфологически нормального плода (подтверждённая ультразвуковым или патоморфологическим исследованием) в сроках более 10 недель беременности

2. Одни и более преждевременные роды морфологически нормальным плодом до 34 недель беременности в связи с тяжёлым течением преэклампсии или выраженной плацентарной недостаточностью

3. Три и более необъяснимых самопроизвольных выкидышей до 10 недель беременности после исключения анатомических аномалий, гормональных нарушений у матери, хромосомной патологии родителей.

Диагностика

Диагноз «Антифосфолипидный синдром» устанавливается при наличии у пациентки одного клинического и одного лабораторного критерия.

К клиническим относятся следующие критерии: тромбоз сосудов любых органов и привычное невынашивание в анамнезе, т.е. все перечисленные выше показания к обследованию.

К лабораторным относятся следующие критерии:

• постоянное присутствие в крови волчаночного антикоагулянта (ВА), после двукратного (с перерывом 12 нед.) определения  ВА в сыворотке крови;

• антител класса IgG или IgM к кардиолипину;

• антител к β-2-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре.

Исследования таких аутоиммунных маркеров, как HLA-типирование, антиспермальные антитела, в программе прегравидарной подготовки не показаны.

Тромбофилии наследственные

Некоторые типы тромбофилии также вызывают неполноценную инвазию трофобласта, которая связана не только с  самопроизвольным абортом, но и с другими осложнения беременности во втором и третьем триместре, такими как преэклампсия и отслойка плаценты.

Тромбофилия – это склонность к образованию кровяных сгустков (тромбов) в организме вследствие некоторых нарушений в системе свёртываемости крови, что способствует развитию состояния повышенной коагуляции.

Эти нарушения могут быть приобретёнными, как, например, АФС, и гипергомоцистеинемия, вызванная дефицитом фолиевой кислоты или витамина B12 в рационе.

Наследственные тромбофилии, связанные с привычным невынашиванием,  наследуются доминантно с разной  частотой передачи  при оплодотворении патологического гена. Исключение составляет мутация гена метилентетрагидрофолат редуктазы, которая наследуется по рецессивному типу и имеет значение только в сочетании с повышенным уровнем гомоцистеина.

Лечение АФС

Адекватно подобранное лечение АФС позволяет резко снизить риск повторного самопроизвольного аборта и предотвратить акушерскую патологию,  осложнения беременности и родов.

Без проведения терапии при АФС  гибель эмбриона / плода наблюдается в 90-95% случаев

• 22% женщин с АФС имеет в анамнезе тромбоз, 6,9% - тромбоз мозговых сосудов;

Беременность у женщин с АФС

В период беременности и после родов приходится 24% всех случаев тромботических осложнений.

В соответствии с рекомендациями Международного Общества по тромбозу и гемостазу фосфолипид–зависимых антител лечение показано беременным женщинам со следующими лабораторными критериями:

1. Впервые выявленным в плазме крови волчаночным антикоагулянтом минимум, двукратно с интервалом 12 недель.

2. Впервые выявленными антикардиолипиновых антител IgG и / или IgM в среднем или высоком титре, как минимум двукратно с интервалом в 12 недель в сыворотке или плазме крови  методом ИФА.

3. При выявлении антител к ß2 – гликопротеину, определяемых двухкратно с интервалом в 12 недель, аннексину V,  протромбину классов  Ig G или Ig M в титрах, соответствующих трактовке результатов тест-систем, как  «высокопозитивный», «среднепозитивный» и «низкопозитивный».

Мониторинг и диагностика  во время беременности

1. Определение количества тромбоцитов в крови каждые 2 недели.

2. Агрегатометрия тромбоцитов с индуктором агрегации АДФ каждые 4 недели.

3. Коагулограмма (включая активированное частичное тромбоплатиновое время, протромбиновое время, тромбиновое время, MNO, фибриноген) каждые 4 недели.

4. Определение в плазме уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и Д-димера каждые 4 недели в I и II триместрах, каждые раз в 2 недели в III триместре беременности.

Нормальные показатели уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов составляют менее 40 нг/мл, а уровень Д-димера — менее 0,5 мкг/мл.

Мониторинг инвазии трофобласта и выявление нарушений развития эмбриона и плода осуществляется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Лечебные мероприятия

Камлюк Алла Мечиславовна
Заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий:

При выявлении аутоантител к фосфолипидам пациентке назначается комбинированное лечение, включающее антикоагулянты и антиагреганты, а также коррекцию тромбофилических нарушений под наблюдением за системой свертываемости крови (гемостазом).

Применение этой стратегии позволяет снизить риск потери беременности на 54%. Эффективность использования только ацетилсалициловой кислоты в качестве терапии не подтверждена.

Эффективность иммуномодулирующей терапии (включая внутривенное введение иммуноглобулина, использование гранулоцит-стимулирующего фактора, иммунизацию лейкоцитами мужа - ЛИТ и др.) во время беременности, несмотря на положительные результаты некоторых исследований, до сих пор не подтверждена. Введение иммуноглобулина в прегравидарный период может улучшить прогноз беременности у женщин, страдающих привычным невынашиванием, особенно при наличии аутоиммунной тромбоцитопении. Терапия с использованием иммуноглобулинов является одним из дополнительных методов лечения, который применяется в сочетании с основным лечением.

Глюкокортикоиды не улучшают гестационные исходы при АФС и повышают вероятность артериальной гипертензии и гестационного сахарного диабета.

В редких случаях  при высоких титрах антител рекомендуют проведение экстракорпоральной детоксикации методом плазмафереза.

Два основных направления терапии АФС

Коррекция гемостазиологических нарушений

А. Терапия дезагрегантами: Назначение дезагрегантов, таких как дипиридамол до 12-й недели беременности и аспирин с 13-й по 36-ю неделю, рекомендуется при обнаружении гиперактивации и/или гиперагрегации тромбоцитов. Контроль за эффективностью терапии осуществляется с помощью агрегатограммы.

Б. Терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ): Для беременных с АФС назначается ежедневное применение низкомолекулярных гепаринов в непрерывном режиме. Контроль за состоянием гемостаза включает мониторинг коагулограммы, а также уровней растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и Д-димера. Низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно один или два раза в день в дозировках, подобранных индивидуально для каждой пациентки.

Введение низкомолекулярных гепаринов прекращают за 24 часа до кесарева сечения или с началом родовой деятельности и возобновляют через 8 часов после родоразрешения.

Ведение беременных с АФС с привычным невынашиванием 1 триместра включает также гормональную поддержку до 16-18 недель беременности с применением аналогов прогестерона с постепенной их отменой.