Ановуляция и бесплодие

Статья подготовлена:
Заведующей отделением вспомогательных репродуктивных технологий
Камлюк А.М

Женская репродуктивная система и её функции

Овуляция: ключевой процесс репродуктивной системы

Женская репродуктивная система – чувствительный механизм, осуществляющий периодический процесс (менструальный цикл), создающий предпосылки  реализации репродуктивной функции.

Овуляция и её роль в менструальном цикле

Главный этап  менструального цикла это овуляция – созревание способной к оплодотворению яйцеклетки (овариальный цикл) и подготовка эндометрия к имплантации  эмбриона (маточный цикл).

В естественном менструальном цикле, как правило, только один фолликул достигает зрелости, разрывается и высвобождает яйцеклетку, остальные в процессе созревания подвергаются атрезии или физиологической инволюции. Период полного развития фолликула занимает около 85 дней.

Функции женской репродуктивной системы (РСЖ)

Функции  РСЖ:

• Выработка половых клеток (гамет);

• Транспорт и защита гамет;

• Транспорт и защита эмбриона (плода) в случае оплодотворения яйцеклетки в середине менструального цикла женщины.

В течение репродуктивного возраста у женщины происходит в среднем 400 овуляций.

Контроль овуляции происходит на всех уровнях репродуктивной системы женщины (РСЖ) - это совокупность структурных элементов (гипоталамуса, гипофиза, яичников и органов-мишеней), обеспечивающих  обратную связь  между центрами мозга и органов–мишеней репродуктивного процесса и реализацию детородной функции. С биологических позиций абсолютно необходима для сохранения вида, но не относится к жизненно важным органам и системам.

Репродуктивный возраст и фертильность

Женский репродуктивный или фертильный возраст ограничен: от 18 до 49 лет, биологическая продолжительность 30 лет, фактическая - менее 15 лет. В этом промежутке времени оптимальный интервал между родами для восстановления здоровья матери, грудного вскармливания   и воспитания ребёнка признан 4 года. Каждая семья, при отсутствии рисков для здоровья матери, без серьёзных осложнений беременности и родов, может планировать рождение 3-4 детей.

Гормональный контроль

Овуляция – гормонозависимый  процесс, который  запускает  фолликулостимулирующий гормон гипофиза – ФСГ. В течение первой фазы цикла растёт доминантный фолликул,  вырабатывающий эстрогены, в котором зреет яйцеклетка. К середине цикла наступает пик выброса  лютеинизирующего гормона (ЛГ) гипофиза, который является триггером финального созревания ооцита и  его выхода  в маточную трубу из лопнувшего  фолликула.

Роль фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов

После овуляции происходит лютеинизация лопнувшего фолликула  или формирование жёлтого тела, вырабатывающего прогестерон.  Он  контролирует подготовку клеток эндометрия к успешной имплантации эмбриона. Это важный гормон – протектор беременности.

В случае наступления беременности уровень прогестерона нарастает снижая сократительную активность матки, способствуя развитию беременности. 

Ановуляция: основная причина бесплодия

Ановуляция  - это отсутствие выхода зрелого ооцита из лидирующего фолликула яичника, а значит невозможность наступления беременности.

 В норме в течение года у здоровой женщины фертильного возраста 2-3 цикла  ановуляторные. При некоторых состояниях большинство или все циклы  могут быть ановуляторными, следствием этих нарушений овуляции является бесплодие.

Причины и последствия ановуляции

Отсутствие овуляции или снижение овариального резерва одна из самых распространённых причин бесплодия. Поэтому  обследование при бесплодии включает исследование гормонов крови в первые 5 дней цикла, в т.ч. уровень антимюллерова гормона ( АМГ) – маркера овариального резерва, мониторинг овуляции методом УЗИ с визуальной оценкой овариального резерва и тестов с мочой на овуляцию. Анализ крови  на прогестерон, который вырабатывает жёлтое тело после выхода ооцита,  на 21-23 –й день цикла, и показывает овуляция состоялась или нет.

Нарушения овуляции также снижают возможность наступления беременности. Например, овуляция может быть нерегулярной т.е. не в каждом менструальном цикле, вовсе отсутствовать либо из яичника могут выходить незрелые или неполноценные яйцеклетки.

Основные причины отсутствия овуляции

Метаболические нарушения (недостаток или избыток веса). Адипоциты или жировые клетки человека  участвуют в  гормонопродуцирующих процессах, поэтому от их количества может зависеть гормональный баланс в организме. Соответственно, избыточный или недостаточный вес могут стать причиной нарушений репродуктивной функции.

Синдром поликистозных яичников
Это многофакторное  гормональное заболевание. У большинства женщин при этом изменена правильная структура яичников и их нормальная функция. Нарушения овуляции при СПКЯ имеют место у 75% женщин,  у части случаются спонтанные овуляции.

Заболевания щитовидной железы
Нарушения в работе эндокринной системы, сниженной  выработке гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) или повышенной (тиреотоксикоз)   могут стать причиной нерегулярной овуляции или полного её отсутствия.

Гиперпролактинемия 
Высокий уровень гормона гипофиза пролактина в крови приводит к подавлению  овуляции. Причина повышения уровня гормона может быть функциональной или связанной с опухолью гипофиза.

Преждевременное истощение яичников или ранняя менопауза
Овариальный резерв -  это запас фолликулов в яичниках способных  вырабатывать   яйцеклетки, После операций на яичниках, удаления части органа,  возможно преждевременное  истощение овариального резерва, нарушения овуляции. Также в связи с биологическим  старением овуляция не происходит.

Решающую роль среди причин ановуляции могут играть нарушения в различных отделах нейроэндокринной системы: на уровне гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, опосредовано - надпочечников и щитовидной железы.

Овариальный резерв и его значение

Антимюллеров гормон (АМГ) – основной маркер овариального резерва.

Овариальный резерв (ОР) определяет функциональное состояние  детородной системы, полноценность которой обеспечивает рост, созревание фолликула, созревание яйцеклетки  в доминантном фолликуле, овуляцию и оплодотворение полноценной яйцеклетки.

У нормально овулирующих молодых женщин пик АМГ приходится на 25 лет, затем постепенно снижается  к 50 годам до неопределяемого.

 АМГ коррелирует с числом антральных фолликулов (ЧАФ), что отражается в заключении УЗИ яичников, и снижается с возрастом.

Таким образом, АМГ может явиться «фертильным  паспортом» женщины, определяющим её способность к зачатию в течение репродуктивного периода.

Антимюллеров гормон (АМГ) играет существен­ную роль в репродукции. Выполняет множество функций в процессе развития эмбриона, ребёнка, женщины и мужчины детородного возраста.

Уровень АМГ в крови  женщин используется для  определения активности яичников, прогно­зирования преждевременной не­достаточности яичников (ПНЯ), истощения их  после действия повреждающих факторов (токсинов, лекарственных  препаратов, хирургических, химиотерапевтических и лучевых методов), а также в результате биологического необратимого старения.

Значительное число женщин откладывает деторождение на поздний период, в таких случаях важен уровень АМГ для определения длительности фертильного периода.

Считают, что воздействовать на пул растущих фолликулов и увеличивать продолжительность репродуктивного потенциала женщины теоретически возможно, но практически пока нет.

Уровень АМГ определяют как:

• низкий – 0,1–0,9 нг/мл;

• средний – 1,0–2,5 нг/мл;

• высокий – >2,5 нг/мл.

Определение времени овуляции

Существует несколько способов определить момент овуляции. Доступными для самостоятельного применения являются  мочевые тесты на овуляцию. Применение методов отслеживания овуляции в домашних условиях может повысить шансы на беременность, особенно для тех, кто испытывает трудности с зачатием. Проводилось исследование с участием   более 2000 пар, планирующих стать родителями. В итоге выяснилось, что время  полового акта, которое определено  с помощью тестов на овуляцию, повышает частоту наступления беременность на 20-28%, в сравнении со случайными половыми актами без учёта овуляции.

Стимуляция овуляции

Для того чтобы восстановить или стимулировать овуляцию, необходимо:

- исключить другие факторы, препятствующие наступлению беременности (мужские причины, проходимость маточных труб, низкий АМГ и др).

- нормализовать вес при ожирении или избыточном весе (ИМТ более 25), оптимизировать образ жизни, режим питания, исключить вредные факторы.

Лекарственные средства  для стимуляции овуляции  назначает врач, проводит УЗИ мониторинг роста фолликула с яйцеклеткой определяет день и время  введения триггера финального созревания ооцита – хорионического гонадотропина, аналога ЛГ. При применении этой схемы  шансы на наступление беременности  у женщин с ановуляцией возрастают. Стимулировать овуляцию можно несколько  раз, менять  препараты  и дозы. Возможно  выполнение  внутриматочной инсеминации (ВМИ), чтобы ещё больше увеличить шансы. Если эти методы  неэффективны, беременность не наступает, врач предложит рассмотреть программу  ЭКО.

В программе ЭКО  полноценный резерв  обеспечивает адекватный ответ яичника на введение стимуляторов овуляции.

Важность овуляции для наступления беременности

Камлюк Алла Мечиславовна
Заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий

Итак, овуляция – это одно из основных условий наступления  беременности. Ановуляция – причина бесплодия. Современные методы диагностики позволяют  установить это нарушение и его причину. Стимуляторы овуляции эффективны  при ановуляции у   40% пациенток. В остальных случаях  для преодоления бесплодия следует  применять методы ВРТ (внутриматочную инсеминацию в стимулированном цикле, модификации ЭКО). Дополнительные возможности ВРТ для получения здорового потомства  это  селекция  полноценных гамет и эмбрионов хорошего качества.